TandartsenpraktijkBerghem

Nieuwe inschrijving

Wilt u zich inschrijven? Vul onderstaand formulier in en wij nemen binnenkort contact met u op.

Wij nemen nieuwe patiënten aan. Er is een korte wachtlijst maar na uw inschrijving wordt er zodra er plaats is contact met u opgenomen.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Overige gegevens

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan uw identiteitsbewijs mee.

* Verplichte velden